Salute

La sanità privata accreditata è Servizio sanitario nazionale

Pubblico e privato non sono due sistemi concorrenti. La vera sfida è utilizzare come un’unica rete capacità, investimenti e prestazioni, sotto una forte regia pubblica

di Mariastella Giorlandino*

Quando parliamo di sanità privata accreditata continuiamo spesso a utilizzare un linguaggio che descrive due mondi: da una parte la sanità pubblica, dall’altra quella privata, chiamata eventualmente a intervenire quando il pubblico non riesce a rispondere.

È una rappresentazione che non corrisponde alla realtà del Servizio sanitario nazionale.

La responsabilità della tutela della salute è e deve restare pubblica. Pubbliche devono essere la programmazione, la definizione dei bisogni, le regole, i controlli e la garanzia dei livelli essenziali di assistenza.

Ma il SSN eroga concretamente le cure attraverso una rete composta da strutture pubbliche e strutture private accreditate.

Il privato accreditato integra, non sostituisce il pubblico. Ma proprio perché opera all’interno della programmazione pubblica e concorre all’erogazione dei LEA, è una componente del Servizio sanitario nazionale.

Non è una questione nominalistica. Da questa consapevolezza dipende il modo in cui programmiamo risorse, investimenti, tariffe e capacità assistenziale.

Una componente strutturale del sistema

I numeri danno la dimensione del fenomeno.

Nel 2024 l’assistenza erogata da soggetti privati accreditati ha assorbito circa il 17% della spesa complessiva del SSN. L’accreditato assicura, nel contempo, circa il 28% dei ricoveri e assume un peso ancora maggiore in alcuni settori, dalla lungodegenza alla riabilitazione, oltre a rappresentare una componente strutturale della specialistica ambulatoriale e della diagnostica.

Queste grandezze misurano fenomeni diversi e non sarebbe corretto dedurne meccanicamente che il privato «produce il 28% spendendo il 17%».

Dicono però qualcosa di difficilmente contestabile: con meno di un quinto delle risorse complessive del SSN, la sanità privata accreditata rappresenta una quota essenziale della capacità assistenziale del sistema, con un peso che varia significativamente tra i diversi settori.

Il punto, allora, non è stabilire se questa capacità debba essere pubblica o privata. Esiste già, è accreditata, opera per il SSN e cura i suoi pazienti. La questione è se siamo capaci di programmarla e utilizzarla insieme alla capacità pubblica.

Il costo della mancata o imperfetta integrazione

Qui emerge uno dei problemi strutturali del sistema italiano.

Pubblico e privato accreditato investono entrambi in personale, tecnologie, diagnostica, apparecchiature e strutture. Ma troppo spesso queste capacità vengono programmate e utilizzate come se appartenessero a sistemi separati.

Il risultato può essere paradossale: capacità assistenziale disponibile da una parte e cittadini in attesa dall’altra.

Una TAC o una risonanza disponibile nella rete accreditata ma non utilizzabile per limiti di programmazione o di budget, mentre la stessa prestazione registra lunghe attese nel pubblico, non rappresenta un risparmio. Rappresenta capacità del SSN non utilizzata.

Naturalmente, se una struttura pubblica può garantire la prestazione nei tempi clinicamente necessari, deve farlo. Ma se non può e nella rete privata accreditata esiste capacità disponibile, quella capacità dovrebbe poter essere utilizzata dal SSN sulla base del bisogno assistenziale, sotto programmazione e controllo pubblici.

Questa non è privatizzazione. È buona amministrazione della sanità pubblica.

La questione delle liste d’attesa è certamente più complessa. Pesano la disponibilità di personale, l’appropriatezza delle prescrizioni, l’organizzazione delle agende, il funzionamento dei CUP e la distribuzione territoriale dell’offerta.

Ma anche il mancato coordinamento della capacità pubblica e privata accreditata ha un costo. Se una capacità già esistente rimane inutilizzata mentre il cittadino aspetta, il sistema non sta utilizzando in modo efficiente gli investimenti e le risorse di cui dispone.

Una tariffa sbagliata danneggia anche il pubblico

Questa prospettiva permette di leggere diversamente anche il confronto sul nuovo nomenclatore tariffario.

La tariffa non è semplicemente «quanto lo Stato dà al privato». È il valore economico attribuito a una prestazione che il SSN deve garantire.

Se quel valore è inferiore al costo efficiente necessario per produrla, il problema riguarda entrambe le componenti.

Nel privato accreditato una sotto-remunerazione strutturale può ridurre investimenti e capacità di erogazione.

Ma neppure nell’ospedale pubblico il costo scompare.

Se una prestazione costa efficientemente 100 e viene valorizzata 80, l’ospedale ha comunque pagato medici e tecnici, acquistato reagenti e dispositivi, utilizzato apparecchiature ed energia e sostenuto manutenzioni e costi organizzativi.

Il differenziale deve essere assorbito nell’equilibrio economico complessivo dell’azienda sanitaria e del servizio regionale.

Per questo una tariffa incongrua non è necessariamente un risparmio per il SSN. Può significare che un costo reale viene semplicemente trasferito altrove nel sistema. È la stessa ragione per cui UAP sostiene che il problema del nomenclatore non possa essere presentato come una rivendicazione economica della sola sanità privata.

Il rischio di una sanità a più velocità

C’è poi un secondo problema: le differenze territoriali.

Le Regioni possono, a determinate condizioni, utilizzare risorse proprie per riconoscere valori superiori al riferimento nazionale. Ma non tutte dispongono degli stessi margini finanziari.

Il Friuli-Venezia Giulia offre un esempio recente e significativo. Per 89 prestazioni di diagnostica per immagini e riabilitazione che la nuova proposta nazionale mantiene ai valori del 2024, la Regione ha ritenuto necessario effettuare una propria ricostruzione analitica dei costi.

Dal confronto svolto da UAP emerge che 77 tariffe regionali su 89 risultano superiori alle corrispondenti tariffe nazionali; 12 sono inferiori.

Il dato non dimostra automaticamente che il Friuli-Venezia Giulia abbia ragione e il Ministero torto. Il fatto che alcune tariffe regionali siano persino inferiori dimostra, anzi, che non si è proceduto a un aumento generalizzato.

Ma pone una domanda: perché una ricostruzione analitica dei costi produce, nella grande maggioranza dei casi esaminati, valori superiori a quelli nazionali?

E soprattutto apre un problema di uguaglianza.

Una Regione finanziariamente solida dispone di maggiori possibilità di intervenire con proprie risorse quando ritiene insufficiente il riferimento nazionale. Una Regione con un sistema sanitario in difficoltà, e in particolare una Regione sottoposta a piano di rientro, opera invece entro margini finanziari assai più ristretti.

Non si tratta di un divieto assoluto per le Regioni in piano di rientro, ma di un’oggettiva minore libertà finanziaria.

Il rischio è che la stessa prestazione LEA possa essere economicamente sostenibile in una Regione che può integrare la tariffa nazionale e molto meno sostenibile in un’altra.

A quel punto il nomenclatore non è più soltanto un problema economico. Diventa un problema di uguaglianza sostanziale nell’accesso alle cure.

Partire dal bisogno, non dalla natura dell’erogatore

Occorre allora cambiare la domanda dalla quale parte la programmazione sanitaria.

Non: quanto pubblico e quanto privato possiamo finanziare?

Ma: di quali cure hanno bisogno i cittadini, quale capacità assistenziale abbiamo già a disposizione, dove può essere erogata la prestazione con appropriatezza e qualità e con quali risultati?

Solo dopo vengono la distribuzione dei volumi e delle risorse.

Questo significa anche rendere più trasparenti i criteri con cui vengono attribuiti i budget regionali.

Tariffa e budget svolgono infatti funzioni diverse: la prima valorizza la prestazione; il secondo determina quanta attività il Servizio sanitario regionale acquista dall’erogatore accreditato.

Se il budget è costruito prevalentemente su trascinamenti storici, tetti finanziari o indicatori quantitativi non sufficientemente collegati ai bisogni reali, può accadere che esista capacità diagnostica disponibile ma non utilizzabile, mentre il cittadino resta in lista.

La soluzione non è indebolire il pubblico. È esattamente l’opposto.

Serve un pubblico più forte nella programmazione, capace di conoscere domanda e offerta, coordinare gli investimenti, evitare duplicazioni, controllare appropriatezza e qualità e utilizzare razionalmente tutte le capacità che fanno parte della rete del SSN.

Il confronto del 9 settembre

Sono queste le considerazioni che UAP porterà il prossimo 9 settembre all’attenzione della stampa nazionale, insieme ai Presidenti delle Associazioni aderenti all’Unione.

Abbiamo scelto, questa volta, di non invitare rappresentanti politici. Non per polemica, bensì per l’esperienza maturata negli ultimi mesi. Abbiamo rappresentato ripetutamente alle istituzioni le criticità del sistema tariffario, formulato proposte, chiesto confronti e sollecitato interventi.

Abbiamo ricevuto attenzione e impegni, disattesi alla prova dei fatti. È difficile non leggere questa distanza tra dichiarazioni e azioni come il segno di un evidente disinteresse per una problematica che incide direttamente sulla capacità del Servizio sanitario nazionale di garantire le cure.

Per questo il 9 settembre vogliamo mettere dati, problemi e proposte davanti all’opinione pubblica attraverso la stampa. Non è più il momento di raccogliere dichiarazioni di disponibilità: è il momento di chiedere risposte verificabili e decisioni conseguenti.

Un solo diritto alla cura

Il paziente che aspetta una risonanza non domanda chi sia il proprietario dell’apparecchiatura. Domanda che il Servizio sanitario nazionale gli garantisca quella risonanza quando ne ha bisogno.

Difendere la sanità pubblica significa renderla forte nella programmazione e nel controllo. Riconoscere il ruolo della sanità privata accreditata significa preservare e utilizzare razionalmente una capacità assistenziale che già concorre all’erogazione dei LEA.

Non sono obiettivi contrapposti. Sono due aspetti della stessa responsabilità pubblica: garantire ai cittadini le cure necessarie, con qualità e nei tempi appropriati, utilizzando nel modo più efficiente le risorse disponibili.

È in questo senso che UAP propone di superare definitivamente la tradizionale contrapposizione tra pubblico e privato accreditato e sintetizza la propria posizione nella formula «Pubblico + privato accreditato = SSN: un solo sistema, un solo diritto alla cura».

*Presidente UAP – Unione Nazionale Ambulatori, Poliambulatori, Enti e Ospedalità Privata

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